“整合式”病理診斷實(shí)戰(zhàn) | 第一期、一例罕見發(fā)生在盆腔的NTRK 重排的梭形細(xì)胞腫瘤（高級(jí)別）病例報(bào)道
2023-03-22 閱讀數(shù)：3831
“整合式”病理診斷實(shí)戰(zhàn)平臺(tái)開通了！華銀康精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合病理管理中心重磅推出此疑難病例分享平臺(tái)，在這里將為各位老師分享臨床疑難病例的病理、臨床、分子診斷、治療原則等方面內(nèi)容，為解決臨床疑難問題提供新的視角，助力于“以患者為中心”服務(wù)理念的全面落地！
病例詳情
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基本情況
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項(xiàng)目 |
詳情 |
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一般情況 |
男性，50歲 |
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患者病史 |
2022年5月：因“肛周膿腫”在入院手術(shù)治療，CT提示盆腔腫瘤（8.6*11.4*12.4cm），穿刺活檢原單位病理提示：（盆腔）間質(zhì)瘤，口服伊馬替尼治療；
2022年7月：CT復(fù)查腫瘤增大（10.0*12.4*20.5cm）；
2022年8月：病情惡化，于某上級(jí)醫(yī)院行“經(jīng)腹腔經(jīng)會(huì)陰全盆腔臟器切除+雙側(cè)輸尿管周圍狹窄粘連松解+右側(cè)髂內(nèi)血管切除+雙側(cè)輸尿管結(jié)扎+降結(jié)腸單腔造口+盆腔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理提示：符合惡性梭形細(xì)胞腫瘤；
2022年9月：胸腹部CT肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)及腫塊影，較大者（14.4*12.5*11.6cm），轉(zhuǎn)移瘤可能性大；隨后因多器官功能衰竭（肺、心、腎、凝血）死亡。 |
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檢查項(xiàng)目 |
常規(guī)病理檢查、免疫組化、分子病理檢測(cè)（華銀康精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心86個(gè)融合基因RNA-based NGS及大Panel DNA-based NGS）、影像學(xué)檢查（CT） |
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影像學(xué)（CT）檢查
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該患者初次CT檢查結(jié)果提示：盆腔腫瘤（8.6*11.4*12.4cm）前列腺、精囊腺、膀胱受壓，肚臍下4橫指可觸及腫塊。
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病理檢查
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一、2022年5月原單位盆腔穿刺活檢病理結(jié)果
（1）鏡下所見：送檢盆腔腫物穿刺活檢組織切片，鏡下見腫物由卵圓形或梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀或編織狀排列，部分細(xì)胞漿透亮，細(xì)胞核大深染，核分裂像散在可見，周圍見前列腺體及平滑肌組織。
（2）免疫組化：Vimentin（+），SMA（-），CD34少量細(xì)胞（+），CD117（-），DOG1部分細(xì)胞（+），β-Catenin（+），Desmin（-），S-100 （-），HMB-45（-），Bcl-2（-），Ki-67（約60%+）
（3）（原單位）病理診斷：結(jié)合HE形態(tài)和免疫組化結(jié)果，符合（盆腔）胃腸間質(zhì)瘤。
二、2個(gè)月后，某上級(jí)醫(yī)院術(shù)后病理診斷
（盆腔腫物）：腫瘤細(xì)胞呈梭形，彌漫分布，局部細(xì)胞可見空泡樣胞漿，核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，結(jié)合免疫組化、熒光原位雜交（FISH）及一代測(cè)序結(jié)果，病變符合惡性梭形細(xì)胞腫瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床，必要時(shí)進(jìn)一步加做NGS分子病理檢測(cè)協(xié)助分型。
三、應(yīng)某上級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生的要求，術(shù)后病理送華銀康會(huì)診
（1）常規(guī)病理（H&E）
腫瘤細(xì)胞彌漫分布、細(xì)胞密度大、呈浸潤性生長；腫瘤細(xì)胞為較一致的短梭形，部分腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)為空泡狀，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞核大深染、病理性核分裂多見（10 HPF>5）;間質(zhì)膠原纖維增生明顯，部分區(qū)域可見出血壞死。主要形態(tài)學(xué)特點(diǎn)見下圖。
（2）免疫組化：
KI67（大約60%+）、Vimentin（+）、CD34 (血管+)、MDM2（-）、SMA（血管壁平滑肌+）、ALK(-)、EMA （-）、S100（-）、Desmin（-）、CD117(-)、Dog1(-)、CDK4（+）。（具體免疫組化表達(dá)見下圖）
（2）MDM2 FISH檢測(cè)（原單位）：
未見MDM2 基因擴(kuò)增。
（3）c-KIT、PDGFRα一代測(cè)序檢測(cè)（原單位）：
結(jié)果顯示：c-KIT（exon9.11.13.17）和PDGFRα（exon12.18）野生型
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NGS檢測(cè)
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基于該病例的常規(guī)病理、免疫組化、FISH及一代測(cè)序結(jié)果，僅能給出“惡性梭形細(xì)胞腫瘤”的診斷，如此診斷并未做出具體病理分型，將給臨床治療方案的確定帶來困難。為此，需要進(jìn)一步分子病理檢測(cè)，考慮該腫瘤為軟組織來源的惡性腫瘤（肉瘤），我們采用新近精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心和高通量測(cè)序平臺(tái)共同研發(fā)的RNA-based NGS （含86個(gè)融合基因）、并同時(shí)進(jìn)行DNA-based NGS（大Panel）檢測(cè)，結(jié)果見下表：
結(jié)果顯示具有診斷價(jià)值的TPM3-NTRK1發(fā)生融合變異，并結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫組化及相關(guān)臨床信息，最后診斷：NTRK 重排的梭形細(xì)胞腫瘤（高級(jí)別）。在DNA-based NGS檢測(cè)中，我們也發(fā)現(xiàn)多個(gè)重要的抑癌基因（如：TP53、CDKN2A、CDKN2B 等）發(fā)生變異，這也是該患者預(yù)后差的原因之一。
為了進(jìn)一步驗(yàn)證TPM3-NTRK1的重排，我們通過一代測(cè)序進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果見下圖。
免疫組化Pan-TRK 顯示強(qiáng)陽性，結(jié)果見下圖：
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全診療經(jīng)過
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該患者的診療全過程見下圖：
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國際會(huì)診
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該病例送美國賓夕法尼亞大學(xué)病理專家會(huì)診，結(jié)果一致。
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小結(jié)
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一、對(duì)于疑難病例的病理診斷，病理形態(tài)學(xué)是基礎(chǔ)，但僅憑形態(tài)學(xué)和免疫組化常常是不夠的，必須結(jié)合相關(guān)分子病理檢測(cè)手段、尤其是NGS檢測(cè)，并充分結(jié)合臨床信息-即“整合式”病理診斷，才可能做出精準(zhǔn)的診斷；
二、精準(zhǔn)的病理診斷是疾病治療的基礎(chǔ)，沒有精準(zhǔn)的診斷，就不可能有有效的治療，比如，我們上面分享的這個(gè)病例，如果在第一時(shí)間能做出“NTRK 重排的梭形細(xì)胞腫瘤”的病理診斷，該患者可使用 larotrectinib 等靶向藥物進(jìn)行有效治療，可能延長患者生命；
三、華銀康集團(tuán)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心和高通量平臺(tái)研發(fā)的RNA-based NGS檢測(cè)，對(duì)軟組織腫瘤、尤其是復(fù)雜的腫瘤，具有重要的輔助診斷價(jià)值，對(duì)有些發(fā)生了特殊融合變異的病例，具有“一錘定音”的診斷價(jià)值 （比如上面呈現(xiàn)的這個(gè)病例）。
病例資料準(zhǔn)備：王歡歡，楊雅嫻、連彬、熊威斌、丁梟，等
病理診斷：黃劍
總策劃及審核：黃劍
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